Стандарты диагностики, лечения и профилактики бешенства

ЭТИОЛОГИЯ

Вирус бешенства - Neuroryictes rabid - принадлежит семейству рабдовирусов. Вирусные гликопротеиды способны связываться с ацетилхолиновыми рецепторами, что обусловливает нейровирулентность вируса. Инактивируется при температуре +56° в течение 15 минут, при кипячении за 2 минуты. Чувствителен в ультрафиолетовому излучению, 2-3% раствору хлорамина, этанолу. Устойчив к замораживанию, антибиотикам.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Бешенство распространено по всему миру. Около 50 000 человек ежегодно в мире умирают от бешенства. 9 млн. людей ежегодно получают постэкспозиционное лечение. Гидрофобия существует в двух эпидемиологических формах - городской тип (неиммунизированные домашние животные) и природный тип (дикие животные).
Основным источником инфекции являются собаки - 95% случаев бешенства у людей связано с укусами собак. Кошки, волки, лисы, летучие мыши, лошади, мелкий и крупный рогатый скот также могут инфицировать людей. В последние годы доказано, что помимо контактного возможны аэрогенный, алиментарный и трасплацентарный пути передачи вируса. 

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Вирус бешенства попадает в организм человека со слюной больного животного через поврежденную кожу или слизистую оболочку при укусе, царапании, ослюнении. Вирус размножается в мышцах, а затем через нейромышечные веретена попадает в периферическую нервную систему. Далее по аксонам - в ЦНС. Размножается в сером веществе мозга и эфферентно, вдоль вегетативных нервов распространяется в другие ткани: слюнные железы, почки, легкие, мышцы, сердце. Скорость распространения вируса по нервным стволам 3 мм\час. Имеет значение и гематогенный, а также лимфогенный пути распространения вируса.
Бешенство протекает как специфический энцефалит, развивающийся после инкубационного периода длительностью от 7 дней до одного года (в большинстве случаев 20-90 дней). Цитотоксический эффект вируса бешенства проявляется разрушением и гибелью нервных клеток, что характерно для картины энцефалита. Разрушение нейронов происходит в коре большого мозга, мозжечка, в зрительном бугре, ядрах черепных нервов. Максимальные разрушения происходят в продолговатом мозге, особенно в дне 4 желудочка. Патогномоничный морфологический признак гидрофобии - появление в цитоплазме клеток пораженного мозга телец Бабеша - Негри, которые представляют собой места продукции и накопления вирионов бешенства.

КЛАССИФИКАЦИЯ БЕШЕНСТВА (ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА)

По стадиям
1. Начальная (стадия страха, тоски, тревоги, депрессии -1-3 дня)
2. Возбуждения (стадия резкой рефлекторной возбудимости, судорог - гидрофобия, аэрофобия, фотофобия, акустикофобия, слюнотечение, приступы буйства, агрессивности, мидриаз, тахикардия, гипертермия - 2-3 дня)
3. Параличей (стадия гибели участков коры и подкорковых образований, смерть от паралича сердца или дыхательного центра.

По клиническим формам 

• Бульбарная
  

• Менингоэнцефалитическая
  

• Мозжечковая
  

• Паралитическая
  

Пример диагноза. Бешенство, бульбарная форма, стадия возбуждения 

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ И ЛЕЧЕБНЫЙ АЛГОРИТМ

Цели интенсивной терапии:

• Поддержка адекватной вентиляции легких
  

• Противосудорожная терапия
  

• Седативная терапия
  

• Коррекция гомеостаза
  

• Противосудорожная и седативная терапия
  

Нейролептики аминазин 100 мг\сут, дроперидол 10 мг\сут.
Транквилизаторы: седуксен 4—50 мг\сут, диазепам 40- 100 мг\сут.
Барбитураты: фенобарбитал 50 мг через каждые 3-6 часов, тиопентал натрия до 2 г\сут в 3-4 приема.
Целесообразно комбинированное применение препаратов.
ИВЛ с антидеполяризующими миорелаксантами длительного действия (аллоферин, ардуан) при тяжелых формах столбняка.
Коррекция гомеостаза Производится по общим принципам интенсивной терапии. 

ПОСТКОНТАКТНАЯ ПРОФИЛАКТИКА БЕЕНСТВА

Цель операции: удаление возможного возбудителя из раны. 

• Вскрытие карманов, затеков;
  

• Тщательное промывание раны, с использованием большое количество воды и 20% мыльного раствора.
  

• Обработка 3% р-ром перекиси водорода;
  

• Ушивание ран не производят;
  

• При обширном размозжении тканей показано вмешательство в условиях операционной.
  

• Экстренная профилактика столбняка в зависимости от прививочного анамнеза (по схемам)
  

• Пассивная иммунизация антирабическим иммуноглобулином лошадиным или человеческим (АИГ)
  

Цель иммунизации: введение в организм готовых антител к вирусу бешенства. АИГ назначают как можно раньше после контакта с бешеным, подозрительным на бешенство или неизвестным животным, но не позднее 3 суток после контакта.. После применения вакцины, АИГ не применяется. Предпочтение отдается человеческому АИГ. Половину дозы вводят местно, инфильтрируя рану после иссечения некроза и поврежденных тканей, вторую половину вводят внутримышечно. Доза человеческого АИГ - 20 ME на 1 кг массы тела, Доза лошадиного АИГ - 40 ME на 1 кг массы тела. Перед введением лошадиного АИГ проводится проба на чувствительность, согласно инструкции по применению препарата.

Активная иммунизация антирабической вакциной (КОКАВ).
Вакцина индуцирует выработку антител к вирусу бешенства.
Введение препаратов производится согласно инструкции по применению 

ПРОГНОЗ

Ключевые слова:

Стандарты диагностики

профилактика бешенства

иммунизация

лечение