Кафедра госпитальной хирургии ЮУГМУ

Схема истории болезни

    Челябинская медицинская академия
    Кафедра хирургических болезней, реанимации и интенсивной терапии


    СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

    1. Паспортная часть
    а)фамилия, имя, отчество
    б) пол
    в) национальность
    г)возраст
    д) место службы
    е) место жительства (адрес)
    ж) дата поступлений в клинику
    з)дата выписки
    2. Основные жалобы больного (на момент поступления и на дату курации)

    3. Анамнез заболевания
    Начало заболевания, субъективные и объективные данные в начале заболевания. Течение болезни в динамике, когда первый раз обратился за помощью. Когда первый раз обратился за медицинской помощью. Когда и какое было произведено обследование больного (лабораторное, рентгенологическое). Проведенное лечение и его результаты.

    4. Анамнез жизни:
    а)общебиографические данные
    место рождения (географические и климатические факторы, семейнная обстановке, социальная среда (условия питания и быта в период детства, юности, учения, зрелого возраста,(характер трудовой жизни с начала трудовой деятельности до настоящего времени,
    б) наследственные данные
    состояние здоровья и продолжительность жизни, соматические и психический особенности у отца и матери больного, у братьев, сестер,у детей,
    в) перенесенные болезни в хронологическом порядке
    длительность и выраженность заболевания, их влияние на последующее состояние, нервно-психические травмы, перенесенные операции и повреждения,
    г) половая и семейная жизнь (у женщин начало менструации, их характер, число
    беременностей и родов, кормление детей, выкидыши, время прекращения менструации, сопутствующие явления),
    д) условия труда и быта в настоящее время
    характер и обстановка работы, питание (порядок приема пищи и качество пищи). жизненный режим, отдых и привычки. Личная гигиена,
    е) вредные привычки (алкоголь, курение),
    ж) внутрисемейные отношения, отношения с окружающими людьми.

    5.Настоящее состояние больного (Status communis).
    Объективные и субъективные данные. Положение больного, рост, телосложение, вес, ознобы, температура тела.
    КОЖА: зуд, потоотделение, окраска, эластичность, рубцы, расчесы. Развитие подкожной клетчатки. Отеки, лимфатические узлы. Грудные железы.
    МЫШЦЫ: боли, развитие, мышечная сила.
    КОСТИ: боли, степень, подвижности, конфигурация суставов, состояние кожи(краснота, припухлость). Объем пассивных и активных движений.
    ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ: дыхание через нос, носовые кровотечения, боли в груди, кашель, одышка, мокрота, ее характер, количество, кровохарканье. Грудная клетка, ее форма, симметричность, деформация. Окружность грудной клетки (в см.),перскуссия сравнительная и топографическая, нижняя граница легких (в см.) по"среднеключичной, среднеподмышечной и лопаточным линиям. Аускультация: характер дыхания ,шум трения плевры, Бронхофония, голосовое дрожание. Тип дыхания, синхронность, симметричность дыхательных движении, число дыханий в одну минуту.
    СЕРДЕЧН0-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: сердцебиение, перебои и другие неприятные ощущения в области сердца, одышка, верхушечный толчок, локализация и характер. Границы сердца абсолютной и относительной тупости. Аускультация сердца, тоны, шумы.
    ПУЛЬС: частота, ритм, наполнение и напряжение, пульс на лучевое артерии и артериях нижних конечностей. Состояние сосудистых стенок. Артериальное давление. Состояние периферических вен.
    ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ: аппетит, жажда, жевание, глотание, прохождение пищи по пищеводу, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, ненормальные ощущения в подложечной области, в животе. Характер стула (посторонние примеси). Губы, язык, глотка, десна, зубы.
    ЖИВОТ: Осмотр формы живота, участие передней стенки в дыхании. Поверхностная ориентировочная пальпация - определение тонуса брюшных мышц, болезненности. Глубокая пальпация органов брюшной полости - кишечник, печечь, селезенка и др. Симптом Щеткина-Блюмберга,"шум плеска",симптом Ортнера-Грекова диафрагмального нерва, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Мейо-Робсона. Исследование прямой кишки
    МОЧЕВАЯ СИСТЕМА: мочеиспускание днем, ночью, дизурические явления, симптом Пастернацкого, пальпация почек. Состояние паховых колец, у женщин вагинальное исследование (по показаниям). Обследование нервной системы, органов чувств, состояние интеллекта. Настроение, сон, головные боли, головокружение, речь, двигательная и чувствительная сфера, симптом Ромберга. Дермографизм.

    РЕФЛЕКСЫ: Зрачковый, глоточный, коленный. Зрение, слух. Железы внутренней секреции: состояние щитовидной железы, симптом Грэфе. Мебиуса, Штельнага.

    6. Данные исследования места заболевания (Status localis).

    7. Предварительный диагноз и его обоснование.

    8. План дополнительного исследования больного.

    9. Лабораторные данные, данные рентгенологического и других исследований.

    10. Окончательный диагноз и его обоснование.

    11. Лечение оперативное и консервативное (применительно к курируемому больному. Показания и противопоказания к операции. Протокол операции с описанием препарата.

    12. Дневник (ежедневно записываются жалобы больного, объективные данные, режим, питание, лечение). Температурная и пульсовая кривая.

    13. ЭПИКРИЗ: в эпикризе отражается состояние больного при поступлении, предварительном диагнозе, проведенное лечение, его результат, данные гистологического исследования, течение послеоперационного периода, осложнения, окончательный диагноз. Подробно пишется прогноз, где отражается трудоспособность и устройство больного, рекомендации при выписке. Разбирается вопрос ВТЭК для данного больного.

    14. Список литературы (использованной) с указанием автора и года издания работ.

    Читайте также: