Открытый способ лечения перитонита

Главная

Гнойная хирургия

Показания к открытому способу лечения перитонита:

Разлитые гнойные перитониты в токсической и терминальной стадиях.
Разлитые послеоперационные перитониты.
Прогрессирующие перитониты после первичной операции, выполненной по поводу перитонита по закрытой методике.
Разлитые каловые перитониты.
Флегмона передней брюшной стенки.

Основные этапы открытого лечения разлитого гнойного перитонита:

Срединная лапаротомия
Устранение источника перитонита
Санация брюшной полости раствором антисептика (не менее 5 литров)
Декомпрессия пищеварительного тракта:

При относительной герметичности ж.к.т. (перитонит на почве аппендицита, перфоративной язвы желудка или ДПК, кишечной непроходимости, высоких ранениях кишечника и т.д.) показана назоинтестинальная интубация кишечника, которая после восстановления моторики пищеварительного тракта служит для раннего энтерального питания.

При низких ранениях кишечника или после его резекции необходимо выведение места ранения или резецированных концов кишки на переднюю брюшную стенку в виде кишечной стомы с наложением компрессионного анастомоза между приводящим и отводящим ее коленами с целью восстановления ранней естественной проходимости пищеварительного тракта. Целесообразно использовать комбинированную декомпрессию - наложение кишечной стомы и назоинтестинальное дренирование. Это позволяет, в раннем послеоперационном периоде осуществлять энтеральный лаваж через назоинтестинальный зонд, а в последующем проводить раннее энтеральное питание.

Дренирование брюшной полости проводится через контрапертуры. Дренируются все отлогие места брюшной полости, путем введения перчаточно-трубчатых дренажей.

В целях эффективного дренажа брюшной полости и предупреждения эвентрации органов через срединную рану, на петли кишечника закрытые большим сальником укладываются перфорированная полиэтиленовая пленка и марлевая салфетка смоченная антисептиком. Для дозированного сведения краев операционной раны целесообразно использовать травматологические гвозди, которые фиксируются П-образными швами к передней брюшной стенке, отступив 3-4 см от края операционной раны.

Каждая очередная санация брюшной полости выполняется через 48 часов. Единственная ситуция, когда сроки санационной релапоротомии могут быть отложены на более поздние - это нестабильная гемодинамика больного с тенденцией к гипотензии.

При благоприятном послеоперационном течении оптимальные сроки закрытия брюшной полости - это 2-3 санационная релапоротомия. Основные клинические критерии закрытия брюшной полости - это уменьшение количества экссудата в брюшной полости (до 100-150 мл), серозный его характер; восстановление моторной функции пищеварительного тракта (появление видимой на глаз перистальтики, уменьшение отделяемого по назогастральному или назоинтестинальному зонду, увеличение количества кишечного химуса по стоме); стабилизация гемодинамических показателей; уверенность в адекватной санации гнойного очага; отсутствие флегмоны брюшной стенки.

При наличии некупирующегося пареза кишечника, особенно в сочетании с дыхательными расстройствами (респираторный дистресс-синдром или пневмония), даже при отсуствии патологического выпота в брюшной полости ушивание срединной раны противопоказано, так как это сопряжено с выраженным повышением внутрибрюшного давления и усугублению дыхательных нарушений. В таких случаях целесообразно заживление срединной раны вторичным натяжением без дальнейшего проведения программированных санаций брюшной полости.

Предоперационная подготовка

Отек кишечной стенки, секвестрация жидкости в кишечник и брюшную полость, возможная рвота, с одной стороны, достаточно медленное развитие процесса, позволяющие включаться механизмам компенсации с другой стороны делают оценку потерь чрезвычайно сложной.

Начинают предоперационную подготовку с восполнения сосудистого сектора под контролем А\Д, пульса, ЦВД, капилярного пульса (желательно сердечный выброс).

Внеклеточный сектор остается дегитратированным, так как сохраняется низкий сердечный выброс, артериоло и венозный спазм, плохая перфузия тканей, что препятствует их регидратации. Так как потери в просвет кишечника идентичны по составу плазме, переливают кристалоиды (Раствор натрий хлора 0,9% или 1,5%). Начальная скорость 3 мл/кг в час. Если ЦВД позволяет скорость инфузии корригируют. При выраженной сердечной слабости - строго пошаговая инфузионная терапия. Чтобы определить оптимальный уровень преднагрузки - быстро перелить 500 мл физ. Раствора, затем контроль ЦВД. При резком увеличении ЦВД назначают инотропные препараты, вазодилататоры, прекращают инфузии, возобнавляя ее при нормализации ЦВД с меньшей скоростью.
Таким образом предоперационная подготовка занимает 1,5-2 часа, за это время должны быть получены данные лабораторных исследований и дальнейшая терапия продолжается на операционном столе. Основанием для завершения предоперационной подготовки является восполнение ОЦК, адекватность которого оценивается по стабилизации А/Д, урежению пульса, ЦВД, капилярному пульсу. Учитывая, что именно в спланхнотической зоне наблюдаются наиболее выраженные гемодинамические сдвиги, почасовой диурез может оставаться низким.

Добавить закладку в: