Вмешательства при варикозных расширениях поверхностных вен бедра и голени

Патофизиология варикоза

В состоянии покоя гидростатическое давление оказывает одинаковое воздействие как на поверхностные, так и на глубокие вены. Кровь оттекает по венам в центральном направлении. Венозные клапаны открыты, тогда как клапаны перфорирующих вен закрыты. Между поверхностными и глубокими венами кро-воток не осуществляется.
Когда мышцы конечности напрягаются (систола), в глубоких венах повышается давление. Клапаны в дистальных частях вен закрываются, препятствуя обратному току крови, т. е. выполняя свою функцию. Клапаны перфорирующих ветвей также закрываются, так как они обеспечивают кровоток только в одном направлении с поверхности в глубину. Благодаря всем этим факторам кровь в глубоких венах устремляется в центральном направлении, тогда как в поверхностных венах кровоток остается без воздействия, в прежнем состоянии.
При расслаблении мышц (диастола) внезапно понижается давление в глубоких венах. Несмотря на это, кровь не может течь обратно в дистальном направлении из-за хорошо закрытых клапанов, которые препятствуют обратному кровотоку. Таким образом, в глубоких венах давление падает, тогда как в поверхностных венах оно остается прежним. Благодаря этому открываются клапаны перфорирующих вен, и кровь из них переходит в глубокие вены. Когда давление в поверхностных венах также выравнивается, клапаны закрываются, периферия освобождается от венозной крови.
Сущностью варикоза и посттромботического синдрома является расширение поверхностных вен, за увеличением диаметра которых следует недостаточность клапанов. Из-за недостаточности клапанов, неполного их закрытия вместо нормального венозного кровообращения наступает порочный круг кровообращения. Тяжесть состояния зависит от глубины поражений: поражены ли только поверхностные вены, или недостаточность клапанов распространилась и на перфорирующие и глубокие вены.
Если варикозные изменения возникли только в поверхностных венах, то гидростатическое давление в стоячем положении и во время ходьбы распространяется не только от одного клапана до другого, а по всей длине вены нижней конечности. Повышенное давление усиливает воздействие на уже расширенную стенку вены. Это состояние не меняется даже при расслаблении мышц конечности; и опорожнение вены, и понижение в ней давления наступает только после поднятия конечности выше уровня предсердий сердца.
Когда наступает также недостаточность перфорирующих вен и нарушается закрытие их клапанов, сокращение мышц способствует расширению поверхностных вен. Наиболее тяжелой становится ситуация, когда возникает и недостаточность клапанов глубоких вен.
Патофизиологическая концепция Arnoldi изменила нашу точку зрения в отношении операбильности варикозных вен. По классической систематизации различают первичный и вторичный варикоз. Таким образом, первичный варикоз рассматривается как самостоятельное заболевание, а вторичный варикоз — как следующее за посттромботическим синдромом компенсаторное расширение поверхностных вен. Согласно этой в известной степени механической систематизации различают показания и противопоказания к операциям: при первичном варикозе операция показана, при вторичном же варикозе — противопоказана в связи с тем, что закупорка глубоких вен компенсируется расширением обеих скрытых вен. Удаление поверхностных венозных коллатералей грозит жизнеспособности конечности.
По современным воззрениям, независимо от этиологии заболевания любая варикозно измененная вена может быть удалена при условии наличия ретроградного кровоточа, что может быть с достаточной достоверностью установлено только при флебографии.

Флебосклерозирующая терапия варикоза

Основным принципом флебосклерозирующей терапии варикоза является введение в варикозные узлы склерозирующих веществ, которые, воздействуя химическим путем, вызывают локальный флебосклерозирующий эффект. Происходит стерильное воспаление стенки сосуда и тромбоз его просвета. Различные, применяемые для этой цели препараты (вариглобин, сотрадекол и др.) оказывают сильное осмотическое воздействие на фоне стерильного воспаления, после стихания которого вена оказывается полностью окклюзированной.
Флебосклерозирующая терапия направлена обычно на устранение ветвистых расширений поверхностно расположенных вен и капиллярных и прекапиллярных варикозов. Проведение этого
лечения показано как самостоятельная терапия в вышеотмеченных случаях или в сочетании с оперативным лечением на варикозно измененных венах. Для лечения более значительных по своим размерам вен и их варикозных изменений, а также при изменениях ствола большой скрытой нсны этот метод не применим.
Выполнение этого вмешательства не представляет каких-либо трудностей. После асептической обработки кожи больного (смазывание йодом не производят, чтобы не замазать нарисованный рельеф вен) тонкой иглой прокалывают вену и вводят 0,5 2,0 мл склерозирующей жидкости. Затем на 24 часа накладывают эластическую повязку. Возникающее воспаление может вызывать боли. Поэтому не рекомендуется за один прием обрабатывать площадь более обширную, чем поверхность ладони.

Операция по Babcock

Принципом этой операции является экстирпация большой скрытой вены по всей ее длине от мыщелка до овального отверстия. Для удале ния вены используется длинный упругий зонд с оливой на конце.
На операционном столе вся оперируемая нижняя конечность обкладывается стерильным бельем. Верхней границей обрабатываемых кожных покровов является линия на животе между правым и левым крылом тазовых костей. Нижняя граница — на середине стопы. Стопу завертывают стерильным полотенцем.
Обнаружение на бедре большой скрытой вены, особенно у полных пациентов, требует от хирурга определенных навыков. Ориентиром перед проведением разреза служит нахождение бедренной артерии под Пупартовой связкой по ее пульсации. Медиальнее от бедренной артерии проходит большая скрытая вена. Под предполагаемым местом ее прохождения производят разрез длиною 5-см параллельно Пупартовой связке. Рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку. На бедре аналогично тому, как это имеет место на передней брюшной стенке, находится подобная Скарповой соединительнотканная пластинка, разделяющая жировую клетчатку на поверхностный и более глубокий слои. Большая скрытая вена располагается не на уровне широкой, фасции, а находится на глубине поверхностной фасции. Если вену не удается обнаружить, то надо искать ее более медиально.
При обнаружении большой скрытой вены ее выделяют, подводят под нее пинцет или нитку и прослеживают ее путь в центральном направлении до места впадения в бедренную вену. На этом участке обнаруживаются 2 3 боковые ветви, которые следует тщательно лигировать. Затем со стороны внутреннего мыщелка пальпируют большую скрытую вену, на голени она нередко просвечивает через кожу. Над ней производят разрез длиною 2—3 см, под нее подводят пинцет и выделяют как можно дальше в дистальном направлении, где и перевязывают.
На передней поверхности вены надрезают ее стенку, и через образовавшееся небольшое отверстие вводят зонд. Затем зонд проводят вверх по ходу тока крови. Введение зонда сверху вниз менее удобно, так как он может упираться в карманы, образуемые клапанами вены. Если вена не очень извитая, то продвижение зонда кверху осуществляется почти беспрепятственно. Когда олива зонда достигает центрального участка вены, то над ней вскрывается просвет вены и из него наружу выводят оливу.
В дистальной части конечности вена пересекается, а в центральной части она прочно привязывается к оливе зонда. Затем за дистальный конец зонда вытягивают всю вену, которая вырывается из ее ложа оливой, гофрирующей или выворачивающей вену на ее протяжении. Кожные разрезы зашиваются, на линию швов накладывается стерильная наклейка, и конечность забинтовывается эластичным бинтом, начиная от основания пальцев стопы.
Взаимодействие между оперирующим хирургом и его ассистентом происходит следующим образом: в момент, когда оперирующий хирург вытягивает зонд вместе с насаженной на него веной, ассистент, следя за движениями хирурга, накладывает бинт так, чтобы витки тесно прилегали друг и другу, придавливая этим бинтом через кожу ложе удаляемой вены. Тем самым останавливается кровотечение из оторванных коллатералей, большой гематомы не возникает. После удаления вены и зонда операционные разрезы дистальпей и центральней зашиваются.
Модифицированная операция по Babcock отличается от только что описанной тем, что перевязываются перфорирующие ветви.

Точное расположение перфорирующих ветвей надо знать уже перед операцией. Для этой цели существуют два способа. Наиболее простым, однако не совсем надежным, является пальпация. Нередко через кожу можно пальпировать перфорирующие ветви в тех местах, где они проходят через фасцию и образуют небольшие отверстия диаметром 2—3 мм. Более надежным способом (хотя и более сложным) является флебография, при которой на рентгенограмме видны все места, где из поверхностной вены в глубокую отходят перфорирующие вены и несут кровь с поверхности в глубину.
Перед операцией на коже наносят или царапины, или маркируют ляписом места отхождения перфорирующих ветвей. Ляпис особенно удобен, так как при смазывании йодом его след не смывается. В процессе экстракции большой скрытой вены в момент, когда зонд подходит к месту отхождения перфорирующих вен, в этом месте разрезается кожа, находят перфорирующую ветвь, вскрывают фасцию на небольшом участке и перевязывают субфасциально перфорирующую вену, после чего она пересекается. Важным условием является субфасциальное наложение лигатуры. После экстракции большой скрытой вены и перевязки перфорирующих ветвей зашиваются кожные разрезы и по описанной выше методике накладывается бинт. Когда естьнеобходимость, разрезыдела-ют в нескольких местах, а все остальное выполняется так, как это только что было описано.
Может случиться, что большая скрытая вена в связи с далеко зашедшим варикозом настолько извитая, что не представляется возможным провести зонд до самого конца. Тогда следует попробовать направить зонд по правильному пути через кожу рукой. Если же и это не удается, то остается лишь одна возможность — разрезать кожу в том месте, где остановился зонд. В этом месте через разрез выводится конец зонда, фиксируется вена, и производится ее экстирпация. Затем начинают ту же манипуляцию на другом участке вены, продолжая таким образом поэтапное удаление всей скрытой вены.
Оперативное вмешательство завершается наложением эластического бинта от стопы до паховой складки. Если бинт наложен слишком туго, то может возникнуть сдавление и глубокой вены с развитием в ней стаза. Если все это происходит у больного, продолжающего спать после операции и не воспринимающего в связи с этим болей, то может незаметно развиться гангрена. Чтобы избежать такого грозного осложнения, следует через два часа после операции осмотреть ногу. Если нога холодная и отечная, нужно бинт снять и снова наложить под меньшим давлением (свободнее). Смена бинта производится каждые 1-2 дня после операции в соответствии с возможным возникновением отека конечности или его спадения. После снятия швов или кожных скрепок бинт на конечности должен находиться не менее двух недель.

Локальное удаление варикозно измененных участков вен

В тех случаях, когда варикозные изменения распространяются на боковые ветви большой и задней скрытых вен, операция по Babcock недостаточна. Расположенные в стороне от основного ствола большой скрытой вены варикозные узлы выделяются каждый в отдельности и перевязываются их перфорирующие ветви.
При определении места и величины кожного разреза необходимо соблюдать и косметическую сторону. Следует по возможности выбирать такие разрезы, из которых можно путем их выделения сразу удалить несколько узлов.
Когда перед операцией производится маркировка на поверхности кожи, то рекомендуется обозначить не разрез кожи, а места локализации узлов. Этим самым после проведения разреза избегается возможность потери ориентации в расположении узлов. Иначе бывает, что произведя разрез, хирург пытается вспомнить, какой из узлов находится с правой или с левой стороны.
Следует также учитывать, что разрез, произведенной по переднему краю большеберцовой кости, плохо заживает, так как между костью и кожей очень тонкая прослойка соединительной ткани. Даже при самой тщательной препаровке питание кожи в этом месте связано с возможностью возникновения некроза. Также не следует производить разрезы в области подколенной ямки, так как движения конечности будут способствовать расхождению краев раны. Кроме этого, при образовании рубца в подколенной ямке могут возникнуть боли, натяжение тканей, может развиться контрактура.
Обычно разрезы при выделении варикозных узлов производят в продольном и поперечном направлениях. Кожа конечности с варикозно измененными венами очень истончена в области узлов, и при проведении разреза может случиться, что энергичным движением наряду с разрезом кожи будет вскрыта и вена. Для остановки возникшего при этом кровотечения выделяют на всем протяжения варикозный .узел. Боковые ветви и нижний конец узла захватывают зажимами и перевязывают. Подкожное введение новокаина, а у больных, находящихся под наркозом, — введение физиологического раствора может облегчить проведение кожного разреза. При аккуратном подходе можно выделить любой узел без его повреждения.
После проведения кожного пазреза препаруют вплотную к стенке сосуда, выделяя измененные участки вены, и затем лигируют и пересекают все доступные участки вены. При этом следует ориентироваться в возможном нахождении в области операционной раны расширенных перфорирующих вен, которые следует перевязать субфасциально. Кожный разрез зашивается, или на края разреза накладываются скобки.
Хирургическое вмешательство на варикозно измененных узлах может быть произведено при помощи ножа, предложенного Klapp. Этот метод является как бы промежуточным между флебосклерозирующим методом и экстирпацией вен. Тонким, с двух сторон заостренным копьевидным ножом можно без выделения разрушить те варикозные узлы, которые для флебоскле-розирующей терапии не подходят из-за своей большой толщины, однако не подходят и для удаления из кожного разреза. Кончиком ножа сначала прокалывают кожу, а затем стенку вены в области верхнего или нижнего полюса варикозного узла. Нож поворачивают таким образом, чтобы его лезвие было направлено в сторону кожи. Режущими движениями рассекают стенку вены, находящейся под кожей. Применение ножа Klapp может быть скомбинировано с операцией по Babcock. При этом остающиеся после извлечения оливы измененные боковые ветви вены шаг за шагом рассекаются ножом Klapp. Для разрушения иногда многочисленных узлов боковых ветвей большой скрытой вены применяют острый зубчатый крючок, предложенный Pirner.
При этих методах, независимо от того, применяются ли они самостоятельно или в комбинации с операцией по Babcock, в конце вмешательства на конечность накладывается эластический бинт.

Лечение трофических язв

Ключевые слова:

варикозное расширение вен

перфорантные вены

флебосклерозирующая терапия

операция Babcock

лечение трофических язв