Кафедра госпитальной хирургии ЮУГМУ
 

Инфекционные миокардиты

    Любое инфекционное заболевание может осложниться миокардитом. Есть точка зрения, что для развития его необходимо прямое проникновение инфекции в миокард, но другие считают, что дело в аутоиммунном процессе (аутоаллергия).
    Рзличают паренхиматозный и интерстициальный миокардит. Диагноз чаще всего ставится гистологом (на вскрытии 3,5%, а при жизни только О,О2-О, 3% — то есть очень плохая диагностика, нечеткие критерии, но в большинстве случаев миокардит не был непосредственной причиной смерти), ревматические и дифтеритические — 1/5 всех миокардитов.
    Этиология
    Наиболее часто стрептококк 46%, ОРВИ 42%, пневмококк 3%.
    Общепринятой классификации нет. Классификация Кедрова:
    1) Гнойничковая.
    2) Инфекционно-аллергические (неспецифические:
    а) известной этиологии (дифтерия, грипп и др.),
    б) неизвестной (СКВ, ревматоидный полиартрит, склеродермия).
    3) Токсико-аллергические:
    а) сывороточные,
    б) лекарственные,
    в) при экземе, вакцинальные.
    4) Ревматические.
    Сейчас пользуются классификацией Анохина )198О г).
    1) Ревматические.
    2) Неревматические:
    а) вирусные,
    б) бактериальные,
    в) аллергические,
    г) паразитарные,
    д) протозойные.
    По распространенности:
    а) очаговые,
    б) диффузные.
    По клинике:
    а) с нарушением ритма,
    б) с болевым синдромом,
    в) с сердечной недостаточностью,
    г) с тромбоэмболией легочной артерии,
    д) малосимптомные.
    По патогенезу:
    а) первично-инфекционные,
    б) инфекционно-аллергические,
    в) токсико-аллергические.
    По анатомическому признаку:
    а) паренхиматозные,
    б) интерстициальные.
    Самыми частыми возбудителями вирусной природы являются энтеровирусы, самые опасные группы Коксаки, может быть вирус гриппа, парагриппа, инфекционного мононуклеоза и др. Вирус Коксаки: группы А и Б. Группа А имеет 24 подтипа. Б — 6 серологических подтипов. Группа А может вызывать ангину, лимфаденит, ОРЗ, петехиальную сыпь, лимфоцитарные менингиты. Группа Б — гриппоподобные заболевания, орхиты, овриты, панкреатиты, мизентеральные лимфадениты, циститы, задний уретрит, экземы, поражения суставов, может быть аденокортикальный некроз.
    Проявления миокардита через 1–2 недели после начала инфекции. Ноющие, колющие боли в области сердца без интоксикации, не снимаются ничем, кроме втирания мази с ментолом, вьетнамского бальзама, особенно при сочетании с приемом индометацина — постепенно затихают. Также слабость, адинамия. У некоторых явления сердечной недостаточности: одышка, отеки на ногах, у большинства пульс больше 1ОО уд. в мин. Объективно: тахикардия в 6О-7О% > 1ОО в экстрасистолии, АД, как правило, снижается, а гипертония практически не встречается. Левый желудочек увеличен в 9% случаев. Глухость I тона в 9О% случаев, систолический мягкий шум, занимающих ½ и больше систолы. Маятникообразный ритм плохо — при больших диффузных изменениях миокарда. Раздвоение тонов, III и IV тоны, то есть ритм галопа, если III тон сливается с IV — суммационный ритм галопа. Повышение температуры, часто субфабрилитет. На ЭКГ могут быть изменения реполяризации, поликардиограмма: ЭКГ (V3) + ФКГ + сфигмограмма.
    Если от начала R до конца Т норма, то причина не в миокарде. Метод Савицкого: механокардиограф: давление снижено.
    Лабораторно: изменение белковых фракций + проба Вальдмана, С-реактивный белок на один +. При стрептококковой инфекции антистрептолизин О больше 5ОО ЕД, при вирусных — антивирусные тела > чем 1/16О или нарастают.
    Диагноз: Связь с вирусной инфекцией, изменения в сердце: аритмия, сердцебиение, изменения на ЭКГ, СН или любые изменения в сердце, антистрептолизин О > 5ОО ЕД или противовирусные антитела > чем 1/16О или нарастают.
    Дифференциальный диагноз:
    1. Нейрогенная дистрофия сердца.
    2. ИБС — при ней помогает нитроглицерин, при миокардите — нет.
    3. Тиреотоксикоз.
    4. Ревмокардит.
    5. Шейный остеохандроз.
    Крайний вариант миокардита — миокардит Абрамова-Фидлера. Теперь считают его вирусным. Лечение по симптомам в реанимации. Если применять гормоны, антибиотики, НПВС вирус будет жить в миокарде дольше и 1ОО% ех.letalis.
    Лечение:
    Обычно при миокардите постельный режим до 3-х недель. Антибиотики, действующие на стрептококк — пенициллины, при вирусной этиологии — иммуноглобулины. Десенсибилизирующие средства, противовоспалительные. К преднизолону отношение сдержанное — применять только при затягивании процесса более 2-х недель. Безопасно применять аспирин, но если назначена тонзилэктомия, то надо применять амидопирин, вольтарен, бруфен 4ОО мг * 3 р., это 3 недели.
    Средства, улучшающие метаболизм: В-1, В-6, В-15, кокарбоксилаза. Профилактика: санация хронических очагов инфекции. После ангины или гриппа на 3 недели освобождать от тяжелых физических нагрузок. После перенесенного инфекционного миокардита 3 года весной и осенью противорецидивное лечение.