Кафедра госпитальной хирургии ЮУГМУ

Острый панкреатит

    Актуальность проблемы.
    Последние годы характеризуются значительным ростом островоспалительных заболеваний поджелудочной железы, которые занимают третье место (6-9%) среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, уступая лишь острому аппендициту и острому холециститу.
    У 20-25% больных развитие острого панкреатита носит деструктивный характер. Именно эта группа пациентов является наиболее тяжелой в диагностическом, лечебном и социально-экономическом плане. Об этом свидетельствуют высокие показатели летальности, осложнений и материальных затрат, а так же разнообразие взглядов на тактику лечения 
    Летальность при остром панкреатите составила в Российской Федерации в 1996-1997 гг. 22,7-23,6%, по Москве - 26,2-28.3%, а в Санкт-Петербурге эта величина, оставаясь постоянной на протяжении многих лет, достигает 25%. Однако при развитии деструктивных форм острого панкреатита и, особенно, при инфицировании очагов некроза, летальность достигает 80-85%, без существенной тенденции к снижению.
    Острый панкреатит - острый воспалительный процесс поджелудочной железы с разнообразным вовлечением других региональных тканей или отдаленных систем органов, характеризуется развитием отека поджелудочной железы (отечный интестициальный панкреатит) или первично асептического панкреонекроза (деструктивный панкреатит) с последующей воспалительной реакцией.
    Классификация - процесс соподчинения понятий (или объектов) в какой-либо деятельности человека или областях знания с целью установления связей между этими понятиями (объектами) и ориентирования в их многообразии. 
    Процесс классификации регламентируется классификационным "деревом" (иерархией соподчиненных элементов) и правилами отнесения этих элементов к определенной "ветви дерева". 
    Одно и то же множество объектов или понятий (например, форм панкреатита) может быть представлено в виде различных классификационных систем, в зависимости от заранее заданных свойств (сферы применения и главной цели классификации объектов, например - выбора метода лечения). Классификации, предназначенные для решения практических задач, могут отличаться от классификаций, предназначенных для применения в учебном процессе или в научных целях. 

    Международная классификация панкреатита (Атланта, 1992) 
    Острый панкреатит 
    - легкий
    - тяжелый
    Стерильный некроз 
    Инфицированный некроз 
    Панкреатический абсцесс 
    Острая ложная киста

    Практическое значение решений конференции в Атланте состоит в том, что приведенные дефиниции касаются патологогических состояний, являющихся "узловыми точками" лечебно-тактических и диагностических алгоритмов. "Определения" включают лишь важнейшие - отличительные свойства понятия - его дискриминанты, на выявление которых нацеливаются методы диагностики. 

    Легкий панкреатит- сопровождается минимальной дисфункцией органов и гладким выздоровлением. Основной патологический феномен - интерстициальный отек ПЖ. 

    Тяжелый панкреатит- сопровождается нарушением функций органов и/ или местными осложнениями (некроз с инфекцией, ложные кисты или абсцесс). Чаще всего является проявлением развития панкреонекроза, хотя и больные отечным ОП могут иметь клиническую картину тяжелого ОП. 

    Острые скопления жидкости - возникают в ранние сроки развития ОП, расположены внутри и вне ПЖ и никогда не имеют стенок из грануляционной или фиброзной ткани. 

    Панкреатический и инфицированный некроз - панкреатический некроз - диффузная или фокальная зона (зоны) нежизнеспособной паренхимы, которая, как правило, сопровождается перипанкреатическим жировым некрозом. Присоединение инфекции приводит к инфицированному некрозу , что сопровождается резким увеличением вероятности смерти.

    Острая ложная киста - скопление панкреатического сока, окруженное стенками из фиброзной или грануляционной ткани, развивающееся после приступа ОП. Формирование ложной кисты занимает 4 и более недель от начала развития ОП. 

    Инфицированный некроз" (Infected necrosis) - подвергающийся колликвации и/или нагноению, бактериально обсемененный инфильтрированный некротический массив ПЖ и/или забрюшинной клетчатки, не имеющий отграничения от здоровых тканей". 

    Панкреатический абсцесс" (Pancreatic abscess) - отграниченное внутриабдоминальное скопление гноя, обычно вблизи от ПЖ, не содержащее некротических тканей или содержащее их в незначительном количестве и возникающее как осложнение острого панкреатита. 

     

    Принципы согласительной конференции в г. Атланта шт. Джорджия, в которой участвовали практически все корифеи современной клинической панкреатологии, возникли на основе значительного улучшения результатов лечения тяжелого острого панкреатита. Прежде всего, это выражалось в резком сокращении т.н. "ранней смерти" от острого панкреатита (в первую неделю заболевания". Сохранение жизни больных в первые 7 суток болезни позволило отказаться от ранних лапаротомий в наиболее нестабильный период, когда развивается синдром системного воспалительного ответа, сопровождающийся медиатозом и шоком).

    Совершенная респираторная терапия, изощренный физиологический мониторинг, дыхательная аппаратура, все необходимые медикаменты, парентеральное и энтеральное искуственное питание, а также адекватное финансовое обеспечение позволило участникам согласительной конференции в Атланте прийти к согласованному мнению, что ранние хирургические вмешательства в первую неделю болезни НЕДОПУСТИМЫ и, что больных необходимо наблюдать до тех пор, пока не выявятся показания к операции по поводу инфицированного или (что бывает значительно реже), стерильного панкреонекроза. 

    Модифицированная классификация
    Острый отечный интерстициальный панкреатит
    -Легкий
    -Тяжелый 
    Острый деструктивный панкреатит
    -Стерильный
    -Инфицированный 
    Осложнения острого панкреатита:
    -Острые скопления жидкости (в сальниковой сумке, брюшной полости, забрюшинной клетчатке, плевральных полостях)
    -Острый абсцесс сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки
    -Забрюшинная флегмона
    -Псевдокиста 

    Стандарт обследования
    1. Клиническое обследование больного
    2. Лабораторное обследование больного:
    3. Общий анализ крови, мочи
    4. Билирубин, АСТ, АЛТ, амилаза, уровень кальция, мочевина, остаточный азот, креатинин, коагулограмма
    5. ЭКГ
    6. УЗИ - брюшной и плевральных полостей 
    7. При гипербилирубинемии - ФГДС (по показаниям РПХГ)
    8. При подозрении на деструктивный панкреатит - КТ

    Диагностика острого панкреатита

    Основанием для установления диагноза острого панкреатита является сочетание минимум двух выявленных признаков:
    1. Типичная клиническая картина (боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота, употребление алкоголя, погрешность в диете, наличие ЖКБ и др.)
    2. УЗИ (увеличение размеров железы, диаметра Вирсунгова протока, наличие свободной жидкости в брюшной, плевральных полостях, забрюшинном пространстве, нечеткость или сглаженность контуров ПЖ, парапанкреатический инфильтрат холедохолитиаз)
    3. Гиперамилаземия, диастазурия, гипокальциемия
    4. ФГДС (наличие камня в БДС, разрыв БДС после отхождения камня, изменение рельефа стенки ДПК)
    5. Высокая активность амилазы экссудата полученного при лапароцентезе
    6. Лапароскопические признаки острого панкреатита
    Лапароскопия и лапароцентез выполняются по показаниям

    Диагностические признаки характерные для тяжелого панкреатита

    Клинические:
    -Перитонеальный синдром
    -Нестабильная гемодинамика
    -Олигурия
    -Энцефалопатия
    Общий анализ крови:
    -Гемоглобин выше 150 г/л
    -Лейкоцитоз выше 14000
    Биохимический анализ крови:
    -Глюкоза выше 10 ммоль/л
    -Повышение азотистых показателей
    ЭКГ - ишемия миокарда или выраженные метаболические нарушения
    Местные признаки: появление местных осложнений (острые скопления жидкости)

    Диагностика стерильного панкреонекроза (сроки - чаще 2 неделя с момента заболевания)

     

    Клинические признаки:

    -Перипанкреатический инфильтрат (местный компонент)
    -Резорбтивная лихорадка (системный компонент воспаления)
    Лабораторные изменения:
    -Лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения
    -Повышение концентрации фибриногена, С-реактивного белка
    УЗ-признаки перипанкреатического инфильтрата:
    -Увеличение размеров ПЖ
    -Нечеткость ее контуров
    -Появление жидкости в парапанкреатической клетчатке
    Мониторинг:
    -Динамика УЗИ, КТ

    Исходы стерильного панкреонекроза

    • Рассасывание, при котором наблюдается редукция местных и общих проявлений острой воспалительной реакции
    • Асептическая секвестрация панкреонекроза с исходом в кисту поджелудочной железы: сохранение размеров ПЖ при нормализации самочуствия и стихании синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) на фоне сохраняющейся гиперамилаземии
    • Септическая секвестрация (развитие гнойных осложнений)

    Диагностика инфицированного панкреонекроза (сроки - 3 неделя от начала заболевания)

    Клинические признаки:
    -Гнойнонекротический перипанкреатит
    -Гнойный оментобурсит
    -Острый абсцесс
    -Забрюшинная флегмона
    Лабораторные изменения:
    -Прогрессирование показателей острого воспаления на третьей неделе заболевания
    -Повышение фибриногена в 2 раза и более, высокие С - реактивный белок, прекальциотонин и др.
    КТ, УЗИ
    -Увеличение жидкостных образований
    -Выявление девитализированных тканей и/или наличие пузырьков газа
    Положительные результаты бактериоскопии и бакпосева аспирата, полученного при тонкоигольной биопсии

    Лечение легкого острого интестициального панкреатита
    (консервативное в условиях хирургического отделения)
    -Голод
    -Зондирование и аспирация желудочного содержимого
    -Местная гипотермия
    -Анальгетики - баралгин или парацетомол 1,0 в/в кап. через 6 ч. (максимальная доза до 4,0 г/сут.), трамадол 50-100 мг в/м, в/в через 6 ч., промедол 1-2% - 1,0 в/м.
    -Спазмолитики (платифиллин 0,2%-1,0 п/к через 12 часов)
    -Антисекреторная терапия - омепрозол для легких форм 20мг х 2 р., лосек в тяжелых ситуациях 40мг в/в через 12 ч., как альтернативный вариант Н2 блокаторы - фамотидин (квамател) 20 мг в/в х 2 р. - 5 дней, затем внутрь 40 мгх1р., октреотид 100мкгх3р.
    -Антиферментная терапия - октреотид, аминокапроновая кислота 200,0 в/в, 5-фторурацил 5%-5,0 в/в №5- при наличии гиперамилаземии
    -Инфузионная терапия в объеме 40 мл на 1 кг массы тела пациента
    -При отсутствии эффекта от проводимой терапии и наличии хотя бы одного признака тяжелого панкреатита следует констатировать тяжелый панкреатит и переводить больного в отделение реанимации и интенсивной терапии

    Лечение тяжелого панкреатита (палата интенсивной терапии)  
    1. Голод
    2. Зондирование и аспирация желудочного содержимого
    3. Местная гипотермия
    4. Анальгетики:
    Наркотические анальгетики:
    -трамадол 50-100 мг в/м, в/в через 4-6 ч.
    -промедол 1-2% - 1,0 в/м
    Ненаркотические анальгетики:
    -баралгин 5,0 х 4 р. в/м или 
    -парацетомол 1,0 в/в кап. за 15 мин. через 6 ч. (максимальная доза до 4,0 г/сут.)
    5. Антисекреторная терапия:
    -лосек 40мг в/в через 12 ч. (суточная - до 160 мг)
    -фамотидин (квамател) 20 мг в/в х 2 р. (суточная - до 160 мг)
    -платифиллин 0,2%-1,0 п/к через 12 часов
    6. Антиферментная терапия:
    -октреотид 100 мкг х 3р. п/к или в/в капельно 
    -5-фторурацил 5%-5,0 в/в №5 
    -аминокапроновая кислота 200,0 в/в
    7. Реологически активная терапия:
    -гепарин, реополиглюкин, рефортан и др.
    8. Гистопротекция:
    -контрикал не менее 50 тыс.ед., 
    -антиоксидантная  
    -антигипоксантная терапия
    9. Инфузионная терапия:
    -Коррекция острой гиповолемии, расстройств водно-электролитного и кислотно-щелочного обмена
    10. Антибактериальная терапия:
    -Пефлоксацин (абактал) 800 мг в/в кап. 1 доза, затем 400 мг в/в кап. через 12 ч.
    -Ципрофлоксацин (ципринол) 500 мг в/в кап. через 12 ч. + метронидазол 500 мг в/в кап. через 8 ч.
    -Цефотоксим 1,0 - 2,0 г через 6-8 ч. + метронидазол 500 мг в/в кап. через 8 ч.
    -Цефипим (максипим) 1,0 - 2,0 г через 12 ч. + метронидазол 500 мг в/в кап. через 8 ч.
    -Цефоперазон/сульбактам (сульперазон) 2,0-4,0 в/в через 12 ч
    -Тиенам 500 мг в/в кап.(за 30 мин) через 6 ч или 1,0 в/в кап.(за 1 ч) через 8 часов
    -Меронем 1,0 в/в кап. (за 3 часа) через 8 часов.
    11. Противогрибковые препараты:
    -Флуконазол (дифлюкан, микосит, флюкостат) 400 мг в/в кап. 1 день, затем 200 мг в/в кап.
    12. Нутритивная поддержка:
    -Энтеральное питание (назоинтестинальная интубация) изокалорическими смесями (нутрикомп, нутризон, берлитион). Энергетическая потребность 25-35 ккал/кг/сут.
    13. Парентеральное питание:
    -Жировая эмульсия МСТ/ЛСТ (липофундин, липовеноз) 20% - 25-мл/сут
    -Амнокислоты (аминоплазмоль, аминостерил) 15% - 500мл/сут
    - Глюкоза 20% - 500 мл/сут

    Хирургическая тактика при осложненных формах острого интерсициального панкреатита и инфицированного панкреонекроза

    Лапаротомия выполняется только при осложнениях хирургического профиля (деструктивный холецистит, ЖКК, острая кишечная непроходимость и др.), которые невозможно устранить эндоскопическими методами

    Лапароскопия или мини доступ показаны:
    1. При наличии свободной жидкости в брюшной полости
    2. При необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями брюшной полости

    Эндоскопическая неконюляционная папилосфинктеротомия показана при вклиненном камне БДС.
    Хирургическая тактика при осложненных формах острого интерсициального панкреатита и инфицированного панкреонекроза
    Диагностические задачи миниинвазивных вмешательств:
    1. Подтверждение диагноза острого панкреатита
    2. Выявление признаков тяжелого панкреатита (геморрагический характер выпота, распространенные очаги стеатонекроза, обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки)

    Лечебные задачи миниинвазивных вмешательств :
    1. Удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости
    2. Декомпрессия забрюшинной клетчатки в случаях распространения геморрагического пропитывания ниже мезоколон
    3. Холецистостомия - при билиарной гипертензии
    4. При сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом показана холецистэктомия с дренированием холедоха.

    Лечебная тактика
    1. Острый интерстициальный легкий панкреатит - консервативная терапия в хирургическом отделении стационара.
    2. Острый интерстициальный или стерильный деструктивный панкреатит, тяжелая форма с признаками органных дисфункций - консервативное лечение в палате интенсивной терапии. Динамический мониторинг УЗИ, КТ.
    3. Острый интерстициальный или стерильный деструктивный панкреатит, тяжелая форма с наличием местных осложнений и/или признаками органных дисфункций - миниинвазивное удаление и дренирование острых скоплений жидкости, консервативное лечение в палате интенсивной терапии. Динамический мониторинг КТ.
    4. Инфицированный панкреонекроз - вскрытие и дренирование гнойных осложнений панкреонекроза.
    5. Эндоскопическая неконюляционная папилосфинктеротомия показана при вклиненном камне БДС.

    Читайте также: