Гайдлайн по использованию свежезамороженной плазмы, криопреципитата и криосупернатанта

11. Использование СЗП в педиатрии (см. BCSH, 2004)

Дети, рожденные после 1 января 1996 должны получать только ПРП (см. Секцию 3). MBFFP доступна в маленьких пакетах. SDFFP использовался у новорождённых и младенцев, и ни о какой краткосрочной токсичности не сообщалось, но клинический опыт ограничен. С начала 2004, MBFFP из Северной Америки, используемый для детей, должен быть доступным. Самые частые причины кровотечения у новорожденных - это дефицит витамина K и наследственный дефицит факторов свертываемости. Недоношенность может предрасположить к более длительному времени свертывания, но самостоятельно не является показанием для СЗП. Необходимо отметить, что нормальное время свертываемости крови младенцев дольше, чем у взрослых. У недоношенных младенцев (в связи со снижением синтеза белка в печени) оно может быть еще более длинными даже при отсутствии какой-либо патологии (Male и другие, 1999).

11.1. Наследственный дефицит факторов свертывания

См. Секцию 10.1.

11.2. Геморрагическая болезнь новорожденных (HDN)

Профилактика HDN витамином K стала рутинной практикой во многих странах с 1960-ых. Без такой профилактики, у одного на 200 – 400 живых новорожденных развивается HDN (Zipursky, 1998). Определенные как в младенцы высокого риска, являются недоношенные, имеющие заболевания печени или рожденные матерями, принимающими антиконвульсанты, изониазид или варфарине (Министерство Department of Health, 1998). Ранняя HDN (в пределах 24 часов) и классическая HDN (2–5 дней) обычно протекают тяжело, в то время как поздняя HDN (2–12 недель) часто не так серьезна.

11.2.1. Ведение острого кровотечения - СЗП

Рекомендация

Если происходит кровотечение, связанное с HDN, СЗП (10-20 мл/кг) показана, так же как и внутривенное введение витамина K (степень рекомендации C, уровень доказательности IV).

PCC (см. Секцию 10.6)

В настоящее время эти препараты доступны для использования только в центрах с большими педиатрическими ОРИТ и не доступны для большинства педиатров. Пока еще нет никаких данных, чтобы установить дозировку для их использования, но их нужно иметь в виду при лечении тяжелого HDN из-за возможно быстрого устранения коагулопатии. Во всех больницах неотложной помощи должен быть доступ к PCCs.

Рекомендация

Хотя дефект коагуляции при HDN может быть полностью устранен PCC, нет никаких данных, чтобы установить дозировку в этой ситуации (степень рекомендации C, уровень доказательности IV).

11.3. Новорождённые с коагулопатией и кровотечением, или риском кровотечения из-за использования агрессивных процедур

Свежезамороженная плазма показана больным младенцам с гипоксией (респираторный дистресс), гипотония, сепсис или нарушениями в печени, связанными со значимой коагулопатией и кровотечением, или тем, кто подвергается риску кровотечения из-за агрессивных процедур и существенной коагулопатии.

Рекомендация

Новорождённые со значимой коагулопатией, и риском кровотечения или тем, которым собираются проводить агрессивные процедуры, должны получить приблизительно 15 мл/кг СЗП так же как и витамин K (степень рекомендации C, уровень доказательности IV). Сокращение длительности времени свертывания непредсказуемо и должно контролироваться после назначения.

11.4. Профилактика внутрижелудочкового кровоизлияния у недоношенных младенцев

Исследование Neonatal Nursing Initiative Trial Group (1996) показало, что нет никакого доказательства того, что рутинное раннее назначение СЗП или какой-либо другой формы расширения внутрисосудистого объема влияет на риск смерти или неврологических нарушений у младенцев, рожденных более, чем за 8 недель до срока.

Рекомендация

Рутинное назначение СЗП, для профилактики PVH у недоношенных младенцев не показано (степень рекомендации A, уровень доказательности IIb).

11.5. Полицитемия у младенцев

Нет никаких показаний для использования СЗП в этой ситуации.

11.6. Т антигенная активация красными клетками

T активация может произойти при экспозиции скрытым антигеном «T» на клеточной стенке эритроцитов новорожденных если пациент инфицирован клостридиями, стрептококком или пневмококком в таких условиях, как некротизирующий энтероколит (NEC). Антитела «Anti-T» встречаются фактически во всей донорской плазме, но клиническое значение Т-активации относительно политики переливания не ясно. Идут дебаты между центрами переливания относительно того, вызывает ли фактически переливание плазмы гемолиз (Eder и Manno, 2001). Если бы клинически значимый гемолиз происходит в этой ситуации, логически, подход заключался бы в том, чтобы ограничить переливание плазмы, только той в которой содержится низкий титр anti-T, что не является обычным. Этот подход имеет защитников, но требует идентифицирования низкого титра анти-T антител.

T активация связана с существенной заболеваемостью и смертностью, и встречается примерно в 27% случаев у отобранных младенцев с NEC, требующим оперативного лечения, в отличие от 11% в случаях, когда операция не была показана и только до 1% у прочих нормальных младенцев. Существуют подтипы (T, Th, Tk, Tx, и т.д.), который могут быть или нет связаны с различными инфекциями; но Eder и Manno (2001) утверждают, что дифференцирование типов Т активации, возможно, не имеет практического значения или клинической пользы, а Osborn и другие (1999) нашли, что клиническое течение NEC у младенцев с T-активированными клетками не отличалось от тех у кого развивалось Tk-активация клеток. Кроме того, гемолиз редко следует за переливанием даже у критически больных детей с NEC и активацией T, а если гемолиз происходит, он возможно не является иммунным. Определенных данных, чтобы поддержать клинические решения при этих обстоятельствах недостаточно.

Рандомизированные контролируемые исследования по скринингу T-активации у пациентов риска и обеспечению низкого титра анти-T компонентов плазмы, могут предоставить определенные данные, на которых были бы основаны рекомендации (Eder и Manno, 2001), но такие продукты, могут быть не очень доступными, а задержка переливания стандартных продуктов крови, может быть более опасной для пациента.

Рекомендации

При отсутствии определенных данных, каждое клиническое отделение должно сформулировать свою собственную политику и протоколы для исследования любого неожиданного гемолиза, связанного с переливанием плазмы у ребенка с NEC или подобной инфекцией. Стратегия селективного тестирования и протокол для проведения трансфузии могут также требоваться в таких случаях (степень рекомендации C, уровень доказательности IV).

Если есть высокое подозрение на T-активированный гемолиз, может быть показано обменное переливание с использованием продуктов плазмы и эритроцитовс низким титром анти-T. В этой ситуации, (отмытые/ресуспендированные) концентрат тромбоцитов с низким титром анти-T может быть также показан (степень рекомендации C, уровень доказательности IV). Нужно принять во внимание, что избегая переливания содержащих плазму компонентов крови у младенцев с Т-активированными красными клетками может быть неправильной тактикой для пациентов которые требуют коррекции гемостаза (степень рекомендации B, уровень доказательности II/III).